Přihláška

Indikační multioborový seminář MDT board

3.12. 2024

WebexMeet

Vážené kolegyně, vážení kolegové, prosím do textu neuvádějte žádný další indentifikátor pacienta. Potřebné údaje budou předávány šifrovaně. Děkuji.

Jméno

Příjmení

Titul

Kontaktní e-mail

Telefon

Pacient

Iniciály pacienta/ky (ve formátu Příjmení a Jméno) *

Lokální identifikátor (pokud nemocnice nepoužívá, ročník narození) *

Základní anamnestická data, předchozí léčba vč. eventuelní chemoterapie a časování, uvést kuřáckou anamnezu (pack years) *

Funkční parametry (musí obsahovat údaj o FEV 1 a FVC v % i absolutně). U plánovaných chir. výkonů vypočtená FEV 1 po operaci *

U pacientů indikovaných k chirurgickým výkonům, a tam, kde je to vhodné, uveďte DLCO a ev. vypočtené pooperační DLCO v %

Popis endoskopického nálezu a dalších relevatních vyšetření. U pacientů s nádory klinický či patologický TNM status

Histologie, cytologie, mutační stav a prediktivní markery imunoterapie (ev. uveďte není) *

U pacientů, indikovaných k hrudně - chirurgickému výkonu, uveďte vypočtený CRRI v % (https://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-pre-operative-risk)

Předchozí plicní RHB

Hodnota VO2 max. v indikovaných případech)

Nemocnice, která pacienta indikuje: *

FNM ÚVN VFN jiná (viz kontakt)

Obrazová dokumentace v PACS: *

FNM ÚVN VFN

Termín provedení: *

Otázka na seminář *

Veškeré Vaše osobní údaje pokládáme za důvěrné a zavazujeme se neposkytnout je žádné třetí osobě v souladu se zákonem 110/2019 Sb. o zpracování osobních údajů.

forms 2024