Přihláška

Indikační multioborový seminář MDT board

1.10. 2024

WebexMeet

Vážené kolegyně, vážení kolegové, prosím do textu neuvádějte žádný další indentifikátor pacienta. Potřebné údaje budou předávány šifrovaně. Děkuji.

Jméno

Příjmení

Titul

e-mail

Telefon

Pacient

Iniciály pacienta/ky (ve formátu Příjmení a Jméno) *

Lokální identifikátor (pokud nemocnice nepoužívá, ročník narození) *

Základní anamnestická data, předchozí léčba vč. eventuelní chemoterapie a časování, uvést kuřáckou anamnezu (pack years) *

Funkční parametry (musí obsahovat údaj o FEV 1 a FVC v % i absolutně). U plánovaných chir. výkonů vypočtená FEV 1 po operaci *

U pacientů indikovaných k chirurgickým výkonům, a tam, kde je to vhodné, uveďte DLCO a ev. vypočtené pooperační DLCO v %

Popis endoskopického nálezu a dalších relevatních vyšetření. U pacientů s nádory klinický či patologický TNM status

Histologie, cytologie, mutační stav a prediktivní markery imunoterapie (ev. uveďte není) *

U pacientů, indikovaných k hrudně - chirurgickému výkonu, uveďte vypočtený CRRI v % (https://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-pre-operative-risk)

Předchozí plicní RHB

Hodnota VO2 max. v indikovaných případech)

Nemocnice, která pacienta indikuje: *

FNM ÚVN VFN jiná (viz kontakt)

Obrazová dokumentace v PACS: *

FNM ÚVN VFN

Termín provedení: *

Otázka na seminář *

Veškeré Vaše osobní údaje pokládáme za důvěrné a zavazujeme se neposkytnout je žádné třetí osobě v souladu se zákonem 110/2019 Sb. o zpracování osobních údajů.

forms 2024